TROİD HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ
TROİD HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ
Bu Yazı 1252 defa incelenmiştir.

 

 TANI YÖNTEMLERİ

 

Tiroid hastalıklarında tanı için noninvazif olarak tiroid fonksiyon testleri,ultrasonografi,tiroid sintigrafisi,bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeye;minimal invazif yöntem olarak ise ince iğne aspirasyon biyopsisine başvurulabilir.

                                                 

BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER

 

A-TİROİD FONKSİYON TESTLERİ

Tiroidin fonksiyonel bozukluğu popülasyonda %5 sıklıkta görülmektedir ve yaş ilerledikçe sıklığı artmaktadır.Tiroid fonksiyonlarını direkt olarak yansıtan en değerli test serum tiroid hormon düzeyi veya doku hormon konsantrasyonudur. 

Moleküler düzeyde tiroid hormon etkinliği T3 ile sağlanır.Tiroksin bağlayan globulin (TBG) konsantrasyonuna göre değişik değerler elde edilebildiğinden total tiroid hormon konsantrasyonu tiroid fonksiyonunu çoğu zaman doğru olarak yansıtmaz.Genellikle serbest hormon düzeyleri ile belirlenir. sTSH ile saptanan hiper ve hipotiroidizmin derecesini belirlemek için tiroid hormon düzeylerinin saptanması gereklidir.

Ötiroid durumun sürdürülmesi,kana uygun miktarda tiroksin salınımı ve bunun hipofiz tarafından kontrolüne bağlıdır (TSH salgısının artması ve azalması). Hipotalamus-hipofiz ekseni normal çalıştığı sürece TSH düzeyini tiroid hormonunun hipofizdeki etkinliği belirler ve bireylerin ötiroid durumda tutulmasını sağlar.Özellikle FT4 düzeyindeki küçük bir değişim TSH’nın katlanarak artmasına veya azalmasına neden olur.

Tiroid hormonlarının endojen artışlarında görülen düşük TSH direkt olarak hipofizden TSH sekresyonunun inhibisyonuna ve indirekt olarak da hipotalamik TRH sekresyonunun azalmasına bağlıdır.Belirgin hipertiroidili hastalarda TSH duyarlı yöntemle ölçüldüğünde serum TSH’sının baskılandığı belirlenir.Dolayısıyla sTSH hipertiroidizmin tanısını önemli ölçüde kolaylaştırmıştır.

sTSH,primer hipotiroidizmin ve subklinik hipertiroidizm tanısında,tiroid hormon replasman (hipotiroidizm) ve süpresyon (benign guatr ve tiroidektomi yapılmış diferansiye tiroid karsinomu) tedavilerini değerlendirmede ideal bir testtir.Ancak serum TSH düzeyi her zaman tiroidin fonksiyonel durumunu doğru olarak yansıtmayabilir.Örneğin hiper yada hipotiroidizmin tedavisi sırasında tiroid hormon düzeyleri hızla değiştiğinden TSH’nın FT4 ile sabit bir dengeye ulaşması uzun sürer (bazen 6 aya kadar).Tiroid hormonlarına direnç varsa ve klinik ötiroid veya hipertiroidili hastalarda,FT3 konsantrasyonunun yükselmiş olmasına karşın TSH düzeyi normal ya da yüksektir.

Hipertiroidizm,çoğu kez artmış TSH salgısı sonucunda gelişmediğinden TSH salgısı ve serum TSH düzeyi,artmış tiroid hormonu düzeyleri ile genellikle baskılanmış bulunmaktadır.

Klinik olarak tiroid disfonksiyonu bulunmadığını gösteren en etkin tek laboratuar testi duyarlı TSH’dır (sensitive TSH, sTSH).Tiroid disfonksiyon olasılığı klinik olarak yüksek olan hastalarda eğer hipotiroidizmden şüpheleniliyorsa sTSH ve serbest T4 (FT4),eğer hipertiroidizmden şüpheleniliyorsa ek olarak FT3 ya da total T3 düzeylerinin bilinmesi gereklidir.

A2-Total T4 (TT4,Total Tiroksin): Serum total T4 düzeyi tiroid fonksiyonunu göstermede çoğu zaman yetersiz kalmaktadır.Total T4 sadece T4 bağlanma anomalilerini göstermede güvenlidir.

A3-Free Tiroksin (FT4):Proteine bağlanmayan bu fraksiyon hücrelere girer ve burada T3’e dönüşür.Aynı zamanda tiroid hormonunun hipofizdeki negatif feed back etkisini oluşturur.Klinik hiper ya da hipotiroidizm gibi fonksiyonel tiroid hastalığı bulunan ve diğer hastalıklarla komplike olmamış bireylerde,tüm FT4 testlerinin tanısal kesinliği %90-100 dolayındadır.FT4 düzeyini hiçbir yöntemle tam ve güvenilir bir şekilde belirlemek mümkün olamamaktadır.Dolayısıyla hastalar FT4 ile değerlendirilirken dikkatli olunmalıdır.

A4-Total T3 (TT3):TT3,proteine bağlı ve serbest T3’den oluşur. T3 de en çok TBG’ye bağlanır.Ancak TBG düzeyindeki değişiklikler TT3 değerlerinin de değişmesine neden olur.T3 replasman tedavisindeki hastaların izlenmesinde de güvenilir bir test değildir,tiroid dışı hastalıklarda düzeyi değişebilmektedir.Ancak Graves hastalığında erken rekürrensten şüpheleniliyorsa TT3 ,TT4’den daha yararlı bir testtir.

A5-Free Triiyodotironin (FT3):FT3’de TBG’ne bağlı olarak değişme çoğunlukla yoktur.Muhtemel FT3 değerinin ölçüldüğü indeks daha güvenilir bir testtir.

İdeal ve mantıksal olarak yararlı testin FT3 olması gerekirdi.Hiçbir FT3 testi gereğince araştırılmamıştır.Hatta klinik olarak FT3 ve TT3’den hangisinin daha değerli olduğu konusu da belirgin değildir.

 

B-TİROİD OTOANTİKORLARI

 

Tiroidin kendi antijenine otoantikor oluşturması ilk kez 1956 yılında Hashimoto tiroiditinde tanımlanmıştır (antitiroglobulin antikoru).Otoimmün tiroid hastalıklarında serumda tiroid otoantikorlarının varlığının gösterilmesi başlıca tanı yöntemidir. En sık kullanılanları antimikrozomal antikor (AMA),antitiroperoksidaz (TPOAb), antitiroglobulin antikorları (ATA) ve TSH reseptör antikorları (anti-TRAb)’dir.

■Anti tiroid peroksidaz antikoru (TPO Ab):TPO follikül hücreleri içinde yeni sentezlenmiş tiroglobulinin follikül lümenine transferini sağlayan veziküllerin yapısında bulunur.Kronik otoimmün tiroiditli hastaların %90’dan fazlasında pozitiftir.Hashimoto tiroiditinde bu oran %90-100,Graves hastalığında ise %65-80 arasındadır.Titrenin yüksek oluşu ile tiroid fonksiyonu arasında ilişki yoktur.

■Anti-TSH reseptör antikorları: Graves hastalığının otoimmün patogenezi araştırılırken sonradan TSH reseptörüne karşı geliştiği tespit edilen bu otoantikorlar önceleri uzun etkili tiroid stimülatörü (Long acting thyroid stimulator-LATS) olarak isimlendirilmiştir.TRAb’nin iki tipi mevcuttur.Bunlardan tiroid stimüle eden antikor (TSAb) ya da tiroid stimülan immünglobulin (TSİ);Graves’li hastaların %90-95’inde yüksek saptanır.Tiroid bloke edici immünglobulin (TBAb) ise geçici neonatal hipotiroidizmi olan bebeklerin annelerinde en yüksek düzeyde saptanmaktadır.

■Anti tiroglobulin antikoru:TgAb otoimmün tiroiditlerin %60-70,Graves hastalığında ise %20-40 oranında saptanmaktadır.TPO Ab ile kıyaslandığında duyarlılığının düşük olması nedeniyle klinik değeri sınırlıdır.

                                     

 RADYOLOJİK YÖNTEMLER

 

A-DİREKT GRAFİ:Tiroid hastalıklarının ve nodüllerinin değerlendirilmesinde fazla bir tanı değeri olmasa da indirekt bulgular yol gösterici olabilir.Herhangi bir nedenle çekilmiş boyun anteroposterior (AP) ve lateral grafilerde opasite artışı veya posteroanterior akciğer grafilerinde retrosternal bölgeye uzanan opasite artışı guatrı akla getirir.Yine tiroid lojundaki yumurta şeklinde kalsifikasyon kalsifiye bir kisti,küçük kalsifikasyonlar ise psammoma cisimciklerini düşündürebilir.Hava yolunda daralma ve deviasyon da hem anestezist hem de cerrah için yol gösterici olabilir.

B-TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ:USG,yüksek frekanslı ses dalgalarının kullanılması ile oluşturulan bir görüntüleme yöntemidir ve bu yöntemde,sesin farklı dokularda farklı hızda yayılabilme özelliğinden faydalanılır.Tiroid USG’si dinamik bir görüntüleme yöntemi olup cihazın özellikleri ve yapan kişinin deneyimine bağlı olmakla birlikte en fazla bilgi verici radyolojik yöntemdir.

Tiroid,USG olarak her iki ana karotis arter ve juguler ven arasında trakeanın ön ve yanında yerleşmiş,USG’nin gri tonlarında homojen görünümde ve düzgün sınırları olan bir yapı olarak görülür.Büyümüş tiroid (guatr) denebilmesi için Amerikan standartlarına göre kalınlığının 2 cm üzerinde,Avrupa standartlarına göre 1,7 cm’nin üzerinde olması gerekir.

USG tiroidin boyutları,volümü ve parankim özellikleri hakkında bilgi verirken;tiroiddeki büyümenin diffüz veya nodüllere bağlı olup olmadığını;nodüllerin sayıları,boyutları,eko özelliklerini;çevre dokulara varsa invazyonu ve boyun lenf düğümleri hakkında bilgi verir.

Endemik guatr bölgelerinde tiroid nodülleri en sık görülen patolojilerdendir.Çapları 3 mm’e kadar olan nodülleri USG saptayabilir.

USG’de tespit edilen nodüller,eko yapısına göre solid nodül,kistik nodül ve mikst yapıda nodül olarak üçe ayrılır.Parankim ekosu ile aynı ekoda olan nodüller izoekoik,parankimden daha yüksek ekoda olan nodüller hiperekoik,parankimden daha düşük ekoda olan nodüller hipoekoik ,kistik yapıda olan nodüller ise ekosuz olup anekoik nodül olarak görülürler.Gerçek nodüllerin yanında subakut tiroiditin son evrelerinde ve Hashimoto tiroiditinde olduğu gibi psödonodüller de görülebilir.Bunlar sınırları düzensiz ve parankimden net ayrılamayan hipoekoik alanlar şeklindedir ve dikkat edilmez ise gerçek nodüller ile karıştırılabilirler.(20)

Nodüllerin malign-benign ayrımında USG fikir verici olabilir.İçinde mikropartikül olan ve solid yapı içermeyen anekoik ve 4 cm’den küçük nodüllerle, genellikle kenarları düzenli,etrafında ince hipoekoik halosu olan nodüller benign olarak değerlendirilir.Mikrokalsifikasyon içeren ve/veya düzensiz kenarı olan nodüllerde malignite şansı fazladır.USG’de malignitenin en önemli bulgusu ise nodülün belirgin olarak ekstratiroidal uzanım göstermesidir.

C-RENKLİ DOPPLER USG:Doppler USG’de ses dalgalarını kullanır, farkı damar içindeki eritrositlerin akımını ,damardaki akım hızı ve damar direnci gibi kriterleri de belirleyebilmesidir.Renkli Doppler USG ile tespit edilebilen tiroid parankiminde vaskülarite artışı Graves hastalığının akut alevlenme dönemi veya Hashimoto tiroiditini akla getirirken,psödonodüllerin ayrımında da yardımcı olur.

Tiroid nodüllerinin vaskülarite paterni de malign-benign ayrımında fikir verici olabilir.Nodüllerin vasküler paterni Lagalle sınıflamasına göre 3’e ayrılmıştır.Tip I akım:Nodülde periferik veya santral vaskülarizasyon yoktur.TipII akım:Vaskülarite sadece periferiktir.TipIII akım:Nodülde hem santral hem de periferik vaskülarizasyon vardır.Malign nodüllerde genel olarak tipIII akım vardır.Otonom nodüllerin,papiller karsinomların ve folliküler karsinomların %90’ında tip III akım görülebilir.Ancak selim nodüllerde de bazen tip III akım görülebilir.Servikal lenf nodlarındaki vaskülarite artışı da metastaz lehine yorumlanabilir. 

D-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ:BT özellikle tiroidin konjenital anomalilerini ortaya koymada avantajlı bir tekniktir.Ayrıca tiroid kanserlerinin çevre dokulara invazyon derecesinin belirlenmesinde ,retrosternal guatrların tanısında da kullanılmaktadır.

E-MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME:MRG’nin de kullanım alanları BT’ye benzer.Multiplanar ve geniş görüntüleme sağlaması önemli avantajıdır.

F-TİROİD SİNTİGRAFİSİ:Sintigrafik görüntüleme,radyoaktif maddelerden yayılan ışınların özel tarayıcılar tarafından algılanıp,çeşitli sistemlerden geçirildikten sonra özel bir yazıcı ile film veya kağıt üzerinde çizilen noktacıklar halinde ya da bilgisayar ekranında gösterilmesidir.Özellikle gama kameralarla yapılan iki boyutlu görüntülemede alınan bilgiler çoğu zaman yeterlidir.Tiroid sintigrafisi tiroidin hem fonksiyonel durumunu hem de morfolojik özelliklerini ortaya koyması bakımından özellikle hipertiroidi olgularında vazgeçilemeyecek bir tanı aracıdır.

Tiroid sintigrafisi yorumlanırken;hastanın anamnezinin,tiroid palpasyonunun,varsa tiroid hormon ve USG sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi en sağlıklı sonuçları verecektir.

Tiroid sintigrafisi; tiroid fonksiyonunun genel değerlendirilmesi,en büyük çapı 8 mm ve daha fazla olan nodüllerin fonksiyonel durumunun belirlenmesi,hipertiroidizm nedeninin belirlenmesi (özellikle Graves hastalığı ile sıcak nodül ayırımı),Basedow- Graves hastalığının tanısında ve izlenmesinde,antitiroid ilaç tedavisi gören hastalarda tiroid aktivitesinin devam edip etmediğinin belirlenmesi,sıcak nodüllerin otonomi kazanıp kazanmadığının belirlenmesinde,De Quervain subakut tiroiditinin tanısında, bezin organifikasyon bozukluklarında,ektopik tiroid aranmasında,retrosternal guatrların belirlenmesinde, iyi diferansiye tiroid karsinomlu hastaların izlenmesi ve metastazların saptanmasında kullanılmaktadır.

 

İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ (İİAB):

 

Tiroid dokusundan ince iğne aspirasyon biyopsisi ilk olarak 20.yy’ın ortalarında tanımlanmış,ancak klinik kullanıma 1970’li yılların ikinci yarısından sonra yaygın olarak girmiştir.

İnce iğne aspirasyon biyopsisinde amaç, 0,7 mm’den daha küçük çaplı iğnelerle hedef kitledeki hücreleri ya da çok küçük doku parçalarını,iğne lümeni ve iğnenin enjektörle birleştiği şeffaf bölümünün (‘hub’’) içine almaktır.Bu şekilde alınan materyalin değerlendirmesi malign,benign,şüpheli veya yetersiz materyal şeklinde yorumlanabilir.

Tiroid hastalıklarının tanısında diğer yöntemler daha çok tiroidin fonksiyonel ve morfolojik özelliklerini belirlerken,İİAB ile doku tanısı %90’ın üzerinde duyarlılık ve özgüllükle yapılabilmektedir.Böylece kanser şüphesi ile yapılacak cerrahi oranı %25 oranında azaltılabilmektedir.

Malign lezyonlar içinde kesin tanı konabilen patolojiler; papiller,medüller,anaplastik karsinomlar,metastatik tümörler ve lenfomalardır.Bunlar içinde en sık görüleni papiller karsinomlar olup İİAB’de genel görülme oranı %70 civarındadır.Gerek folliküler gerekse Hürthle hücreli lezyonlar ise sorun yaratır,çünkü bu lezyonlarda malign olduğunu belirten en önemli bulgu damar ve /veya kapsül invazyonunun tespitidir.İİAB bu özellikleri belirlemede yetersizdir.

İİAB endikasyonları;

-Tiroidde soliter veya dominant nodül -Boyunda tiroid dışı kitle (lenf düğümü)

-Tiroiditler (subakut tiroidit,Hashimoto tiroditi,Riedel tiroiditi)

İİAB endikasyonu konurken ilk dikkat edilecek nokta hastanın tedavi amacıyla boyna düşük doz radyoterapi alıp almadığıdır.Eksternal radyasyon öyküsü varsa İİAB’ye gereksinim olmayacaktır,çünkü bu hastalarda kanser,çoğunlukla multisentrik olarak ortaya çıkmakta ve İİAB kanser açısından negatif geldiğinde yanıltıcı olabilmektedir.Eksternal radyasyon öyküsü olan hastalarda nodül tespit edildiğinde direkt cerrahi tedaviye yönlenilmesi genel kabul gören bir görüştür.

Nodül değerlendirilmesi dışında; bazen inatçı subakut tiroidit ile tümöre bağlı psödotiroidit tablolarının ayrımında,Hashimoto tiroiditinin zemininde gelişebilecek lenfoma veya karsinomun tanımlanmasında da İİAB yapılmaktadır.

Selim lezyonların önemli bir kısmını kolloidal nodüller,tiroiditler ve kistler oluşturmaktadır.Selim rapor edilen olgularda yalancı negatif sonuçlar da alınabilir.Bunlarda yalancı negatifliği etkileyen en önemli faktörler; kanserin İİAB yapılan nodül dışından kaynaklanması,nodülün 3 cm den büyük olması ya da kistik dejenerasyon gösteren nodülde solid komponentten alınmamış olması olabilir.

İlk İİAB’de yetersiz veya şüpheli sonuç,İİAB endikasyonu konan ve palpasyonla kolay lokalize edilemeyen soliter veya dominant nodül,küçük ve tiroidin posterolateralinde yerleşmiş nodül,mikst yapıdaki nodülün solid kesimi,aspirasyon tedavisi yapılmış ve geride solid kısım kaldığından şüphelenilen kistik nodül,USG ile görüntülenebilen derin servikal lenf düğümü varlığı USG eşliğinde İİAB endikasyonlarını oluşturur.



Etiketler:


Yorum Yapın




3 + 7 = Lütfen toplama işleminin sonucunu yazınız.

Kilo Hesapla
Hürriyet Başlıkları
Anket

  • Sitemizi Nasıl Buldunuz ?

  • Çok Güzel
  • İdare Eder
  • Kötü

   
Maillist

Ziyaret Bilgileri
  • Online:4
  • Bugün : 424
  • Bu Ay: 9573
  • Genel Toplam : 160867